rozdział 3, Ratownictwo Medyczne UMED - I rok, elektrokardiologia - fakultet
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja i stymulacja 3 Charles D. Deakin a,* , Jerry P. Nolan b , Kjetil Sunde c , Rudolph W. Koster d a Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK b Royal United Hospital, Bath, UK c Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway d Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands Podsumowanie zmian od czasu Wytycznych 2005 Pasty lub kleje do defi brylacji mogą się rozlać pomię- dzy łyżkami defi brylatora, stwarzając ryzyko powstania łuku elektrycznego i nie powinny być stosowane. Poniżej zestawiono najbardziej istotne zmiany dotyczące elektroterapii w Wytycznych resuscytacji 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC): Wytyczne zwiększają nacisk na wczesne podjęcie i uni- kanie przerw w uciśnięciach klatki piersiowej. Znacznie większy nacisk został położony na unikanie przerw zarówno przed-, jak i po defi brylacji. Zaleca się kontynuowanie uciśnięć klatki piersiowej podczas łado- wania defi brylatora. Zaleca się również natychmiastowe podjęcie uciśnięć klatki piersiowej po defi brylacji; w połączeniu z kon- tynuacją uciśnięć podczas ładowania defi brylatora, wy- konanie defi brylacji powinno być możliwe z przerwą w uciśnięciach klatki piersiowej nie dłuższą niż 5 sek. Bezpieczeństwo ratownika pozostaje najważniejsze, jednak wytyczne podkreślają, iż ryzyko porażenia ra- townika w czasie defi brylacji jest bardzo małe, szcze- gólnie jeśli nosi on rękawiczki. Aktualnie uwaga skupia się na szybkiej ocenie bezpieczeństwa, aby skrócić czas przerwy przed defi brylacją. Podczas leczenia pozaszpitalnego zatrzymania krąże- nia zespół ratownictwa medycznego powinien prowadzić dobrej jakości RKO w trakcie oczekiwania na defi bryla- tor, podłączania go i ładowania. Nie zaleca się rutynowego prowadzenia RKO przez określony okres czasu (np. 2 czy 3 minuty) przed analizą rytmu i defi brylacją. W przypad- ku niektórych systemów pomocy doraźnej, które wprowa- dziły procedurę wykonywania RKO przez określony czas przed defi brylacją, ze względu na brak przekonujących da- nych potwierdzających bądź negujących jej skuteczność rozsądne wydaje się kontynuowanie tej praktyki. Można rozważyć zastosowanie serii do trzech wyłado- wań z rzędu, jeśli VF/VT wystąpi podczas cewnikowania serca lub we wczesnym okresie po operacjach kardiochi- rurgicznych. Strategię potrójnej defi brylacji można rów- nież wdrożyć we wczesnej fazie leczenia zauważonego zatrzymania krążenia w mechanizmie VF/VT, jeżeli pa- cjent jest już podłączony do defi brylatora manualnego. Wprowadzenie W rozdziale tym przedstawiono wytyczne dotyczące za- stosowania AED oraz defi brylatorów manualnych. W po- równaniu z Wytycznymi ERC 2005 wprowadzono niewiele zmian. Zarówno personel medyczny, jak i osoby bez wykształ- cenia medycznego mogą używać AED jako integralnej czę- ści podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Defi brylacja manualna pozostaje elementem leczenia w trakcie zaawan- sowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS). W niniejszym rozdziale omówiono także zsynchronizowaną kardiowersję i elektrostymulację, opcje dostępne w wielu defi brylatorach. Defi brylacja polega na przejściu przez mięsień serco- wy prądu elektrycznego o wystarczającej energii, aby wywo- łać depolaryzację krytycznej masy mięśnia sercowego i przy- wrócić skoordynowaną aktywność elektryczną. Defi brylacja jest defi niowana jako zakończenie migotania lub dokładniej brak VF/VT w ciągu 5 sekund od wyładowania. Jednakże celem defi brylacji jest przywrócenie zorganizowanego ryt- mu i spontanicznego krążenia. Technologia defi brylatorów szybko się rozwija. Inte- rakcja pomiędzy AED i ratownikami odbywa się za pośred- nictwem poleceń głosowych, a postęp techniczny umożli- wi w przyszłości wydawanie bardziej specyfi cznych instruk- cji za ich pomocą. Rosnące możliwości analizy rytmu przez defi brylator w trakcie RKO są ważnym udoskonaleniem i umożliwiają ocenę rytmu bez przerywania uciśnięć klatki piersiowej. W przyszłości analiza kształtu fali przez defi bry- lator może umożliwić obliczenie optymalnego czasu dostar- czenia wyładowania. Najistotniejsze ogniwo łańcucha przeżycia Defi brylacja jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia i jedną z nielicznych interwencji, dla których udowodnio- no, że poprawiają wyniki leczenia w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VF/VT. Poprzednie wytyczne, opubliko- wane w 2005 roku, słusznie podkreślają znaczenie wczes- nej defi brylacji, wykonywanej z jak najmniejszym opóźnie- niem 1,2 . * Correspondingauthor. E-mail: charlesdeakin@doctors.org.uk (C.D. Deakin). www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja i stymulacja 95 Prawdopodobieństwo skutecznej defi brylacji i w konse- kwencji szanse na przeżycie do wypisu ze szpitala zmniejszają się gwałtownie wraz z upływem czasu 3,4 . Dlatego możliwość wykonania wczesnej defi brylacji jest jednym z najważniej- szych czynników decydujących o przeżyciu w zatrzymaniu krążenia. Z każdą minutą opóźnienia defi brylacji, jeśli świad- kowie zdarzenia nie podejmą RKO, szanse przeżycia VF spa- dają o 10–12% 4,5 . Systemy ratownictwa medycznego zwy- kle nie są w stanie zapewnić wykonania defi brylacji w cią- gu pierwszych kilku minut od momentu ich powiadomienia. Dlatego też rozpowszechniono wykonywanie szybkiej defi - brylacji za pomocą AED przez przeszkolonych świadków zdarzenia. W przypadku systemów ratownictwa medyczne- go, które skróciły czas od zatrzymania krążenia do defi bryla- cji wykonywanej przez przeszkolonych świadków zdarzenia, zanotowano znaczną poprawę wskaźnika przeżycia do wy- pisu ze szpitala 6–9 , w niektórych przypadkach nawet do 75%, jeżeli defi brylację wykonywano w ciągu 3 minut od chwi- li zatrzymania krążenia 10 . Koncepcję tę rozszerzono na we- wnątrzszpitalne zatrzymania krążenia, gdzie przeszkolony personel medyczny (inny niż lekarze) wykonuje defi brylację za pomocą AED, zanim przybędzie zespół resuscytacyjny 11 . Jeżeli świadkowie zdarzenia podejmą RKO, tempo obni- żania szans na przeżycie jest wolniejsze i waha się od 3 do 4% na każdą minutę od chwili utraty przytomności do defi bryla- cji 3,4,12 . RKO wykonywane przez świadków zdarzenia może podwoić 3,4,13 lub potroić 14 szanse przeżycia w przypadku za- uważonego, pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Instruktaż wykonywania resuscytacji podawany przez dyspozytora przed przybyciem wyszkolonych ratowników zwiększa zarówno czę- stość podejmowania, jak i jakość RKO wykonywanego przez świadków zdarzenia 15,16 , a dalszą poprawę mogłyby przynieść instrukcje wideo w telefonach komórkowych 17,18 . Wszystkie osoby spośród personelu medycznego, które mają obowiązek podjęcia RKO, powinny być szkolone, wy- posażone i zachęcane do podejmowania defi brylacji i RKO. Należy zapewnić możliwość wczesnej defi brylacji w szpita- lach, placówkach ochrony zdrowia i miejscach publicznych, w których gromadzą się duże liczby osób (zob. rozdział 2) 19 . Aby poprawić skuteczność wczesnej defi brylacji, osoby, które uczą się obsługi AED, powinny być również szkolone w wy- konywaniu dobrej jakości RKO przed przybyciem zespołów resuscytacyjnych. konania defi brylacji i w efekcie pogorszyć wynik resuscyta- cji 20 . Dlatego ZRM powinien zostawić AED podłączone podczas zabezpieczania drożności dróg oddechowych i wy- konywania wkłucia dożylnego. Wymiana AED na defi bry- lator manualny powinna nastąpić po kolejnej analizie rytmu i defi brylacji, jeśli była wskazana. Aktualnie każdy producent używa specyfi cznych dla swojego sprzętu łączników elektrod z defi brylatorami, co w przypadku wymiany urządzeń zmusza również do od- klejenia elektrod i zastąpienia ich nowymi, kompatybilnymi z używanym defi brylatorem. Zachęca się producentów do współpracy i stworzenia uniwersalnego łącznika, który pa- sowałby do wszystkich defi brylatorów, co zawocuje znaczącą korzyścią dla pacjenta i ograniczy niepotrzebne wydatki. 3 Zastosowanie AED w szpitalu Do czasu konferencji 2010 Consensus on CPR Science nie opublikowano żadnych randomizowanych badań porów- nujących wewnątrzszpitalne użycie AED z defi brylatorami manualnymi. Dwa badania niższego stopnia referencyjności oceniające wewnątrzszpitalne nagłe zatrzymania krążenia w rytmach do defi brylacji u osób dorosłych wykazały wyż- szą przeżywalność do wypisu ze szpitala, gdy używane były AED w porównaniu z wyłącznym użyciem defi brylatorów manualnych 21,22 . Jedno badanie retrospektywne 23 wykazało brak poprawy przeżywalności do wypisu ze szpitala w we- wnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia, gdy używane było AED w porównaniu z defi brylacją manualną. W tym bada- niu w grupie pacjentów, u których stosowano AED, odno- towano niższą przeżywalność do wypisu ze szpitala, gdy po- czątkowym rytmem była asystolia lub czynność elektryczna bez tętna, w porównaniu z grupą pacjentów, u których stoso- wano defi brylatory manualne (15% vs. 23%; p = 0,04). Bada- nia na manekinach wykazały, że użycie AED istotnie zwięk- szyło prawdopodobieństwo wykonania 3 wyładowań, ale wydłużyło czas wykonania procedury w porównaniu z de- fi brylatorem manualnym 24 . Dla porównania, badając zatrzy- manie krążenia w warunkach symulowanych okazało się, iż użycie elektrod samoprzylepnych i w pełni zautomatyzowa- nych defi brylatorów skraca czas do defi brylacji w porówna- niu z defi brylatorami klasycznymi 25 . Opóźnienie defi brylacji może nastąpić, gdy do NZK dochodzi u niemonitorowanych pacjentów w oddziałach szpitalnych i przychodniach 26 . W takich miejscach może upłynąć kilka minut do czasu przybycia zespołu resuscyta- cyjnego z defi brylatorem i wykonania defi brylacji. Pomi- mo ograniczonej liczby dowodów naukowych AED powin- ny być uznane przez szpitale za metodę ułatwiającą wyko- nanie wczesnej defi brylacji (cel: czas krótszy niż 3 minuty od utraty przytomności), w szczególności w miejscach, gdzie personel nie posiada umiejętności rozpoznawania rytmów lub rzadko używa defi brylatorów. W takich placówkach na- leży wprowadzić efektywny system szkoleń i ich recertyfi - kacji oraz przeszkolić odpowiednią liczbę pracowników, aby umożliwić osiągnięcie celu, jakim jest wykonanie pierwszej defi brylacji w ciągu 3 minut od utraty przytomności na tere- nie całego szpitala 11 . Placówki powinny również rejestrować czas upływający od chwili utraty przytomności do pierwszej defi brylacji oraz monitorować odległe wyniki resuscytacji. Automatyczne defibrylatory zewnętrzne AED są wysoce specjalistycznymi, niezawodnymi, skompu- teryzowanymi urządzeniami, które za pomocą poleceń gło- sowych i wizualnych prowadzą zarówno osoby z wykształce- niem medycznym, jak i bez niego przez procedurę bezpiecznej defi brylacji w zatrzymaniu krążenia. Niektóre AED posiada- ją instrukcje wykonywania defi brylacji, a także optymalnego prowadzenia uciśnięć klatki piersiowej. Użycie AED przez świadków zdarzenia lub ratowników niemających wykształ- cenia medycznego zostało omówione w rozdziale 2 19 . Wielokrotnie zdarza się, że AED użyte do pierwszej defi brylacji jest natychmiast po przybyciu ZRM wymienia- ne na defi brylator manualny. Jeśli taka zamiana nie uwzględ- nia cyklu pracy AED, może doprowadzć do opóźnienia wy- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl 96 Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, K. Sunde, R.W. Koster 3 Porównanie defibrylacji manualnej i trybu półautomatycznego Wiele AED posiada zarówno tryb manualny, jak i półau- tomatyczny, jednak niewiele badań porównało te dwie opcje. Wykazano, że użycie trybu półautomatycznego skraca czas do wykonania pierwszej defi brylacji, zarówno w zastosowa- niu wewnątrzszpitalnym 27 , jak i pozaszpitalnym 28 , zwiększa częstość konwersji VF 28 oraz zmniejsza ilość wyładowań bez wskazań 29 . Równocześnie użycie trybu półautomatycznego skraca czas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej 29,30 , głów- nie ze względu na dłuższy czas konieczny na automatyczną ocenę rytmu przed defi brylacją. Mimo tych odmienności żad- ne badanie nie wykazało różnicy w osiągnięciu powrotu spon- tanicznego krążenia (ROSC), przeżywalności czy częstości wypisów ze szpitala 23,27,28 . Właściwy tryb defi brylacji, który zapewniałby najlepszy odległy wynik resuscytacji, będzie za- leżeć od organizacji systemu, umiejętności, wyszkolenia oraz zdolności rozpoznawania rytmów przez ratowników. Krótsza przerwa przeddefi brylacyjna, jak i krótszy całkowity czas bez uciśnięć klatki piersiowej zwiększa perfuzję życiowo ważnych narządów oraz prawdopodobieństwo osiągnięcia ROSC 31-33 . Używając defi brylatorów manualnych (głównie z elektrodami samoprzylepnymi), jak i niektórych AED, możliwe jest wy- konywanie uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowania urzą- dzenia, co skraca czas przerwy przeddefi brylacyjnej poniżej 5 sekund. Wyszkoleni ratownicy mogą wykonywać defi brylację w trybie manualnym, wymaga to jednak częstego szkolenia zespołowego, jak i umiejętności rozpoznawania EKG. musi być absolutnie skrócony do minimum; nawet 5–10 se- kundowa przerwa zmniejsza szanse na skuteczność defi bry- lacji 31,32,42 . Przerwa przeddefi brylacyjna może być z łatwo- ścią skrócona poniżej 5 sekund poprzez kontynuację uci- śnięć w trakcie ładowania defi brylatora oraz pod warunkiem wydajnej pracy zespołu pod kierownictwem efektywnie ko- munikującego się lidera. Ocena bezpieczeństwa, tak by nikt nie dotykał poszkodowanego podczas defi brylacji, powinna być wykonana szybko i skutecznie. Ryzyko przypadkowego porażenia jest również zminimalizowane, jeśli wszyscy ra- townicy mają ubrane rękawiczki 43 . Przerwa po defi brylacji powinna być zminimalizowana przez jak najszybsze podję- cie uciśnięć klatki piersiowej po defi brylacji (patrz poniżej). Procedura defi brylacji powinna być wykonana tak, aby prze- rwa w uciskaniu klatki piersiowej wyniosła nie więcej niż 5 sekund. Bezpieczne użycie tlenu podczas defibrylacji W atmosferze wzbogaconej tlenem iskrzenie wsku- tek niedokładnego przyłożenia łyżek może stać się przy- czyną zapłonu 44-49 . Istnieją doniesienia o pożarach wywo- łanych w ten właśnie sposób, a większość z nich skończyła się poważnym oparzeniem pacjenta. Nie ma udokumento- wanych przypadków wywołania pożaru przez iskrzenie, gdy używano elektrod samoprzylepnych. W dwóch badaniach przeprowadzonych na manekinach stwierdzono, że w stre- fi e defi brylacji stężenie tlenu nie wzrasta, jeśli urządzenia do wentylacji (worek samorozprężalny, worek oddechowy, re- spirator) są podłączone do rurki intubacyjnej bądź źródło tlenu zostało odsunięte na co najmniej 1 m poza usta pa- cjenta 50,51 . Jedno badanie opisuje, że gdy tlen jest dostarcza- ny w przestrzeniach zamkniętych bez właściwego przewie- trzania, stężenie tlenu wzrasta, a czas jego usuwania z oto- czenia wydłuża się 52 . Ryzyko zapłonu w trakcie defi brylacji może być zmi- nimalizowane przez zachowanie następujących środków ostrożności: Zdejmij pacjentowi maskę tlenową lub wąsy tleno- we i odsuń je na odległość co najmniej 1 metra od jego klatki piersiowej. Pozostaw worek samorozprężalny, jeśli jest podłączony do rurki intubacyjnej lub innych nadgłośniowych przy- rządów służących do udrażniania dróg oddechowych. Alternatywnie rozłącz worek samorozprężalny od rur- ki intubacyjnej lub innych nadgłośniowych przyrządów służących do udrażniania dróg oddechowych i odsuń na odległość co najmniej 1 metra od klatki piersiowej pa- cjenta w trakcie wykonywania defi brylacji. Jeżeli pacjent jest podłączony do respiratora, na przykład na sali operacyjnej lub na oddziale intensywnej terapii, pozostaw zamknięty układ oddechowy respiratora pod- łączony do rurki intubacyjnej, o ile uciskanie klatki pier- siowej nie przeszkadza w dostarczaniu odpowiedniej ob- jętości oddechowej. Gdyby tak się działo, zastąp pracę respiratora wentylacją za pomocą worka samorozprężal- nego, który można pozostawić połączony z układem lub rozłączyć i odsunąć na odległość co najmniej 1 metra. Je- śli rury respiratora są odłączone, upewnij się, że znajdują się co najmniej 1 metr od pacjenta lub, co bezpieczniej- Automatyczna analiza rytmu AED posiada mikroprocesory analizujące różne cechy EKG, włączając w to częstotliwość i amplitudę. Rozwijająca się technologia powinna wkrótce umożliwić AED dostarcza- nie informacji na temat częstotliwości i głębokości uciska- nia klatki piersiowej w trakcie RKO, co pozwoli na poprawę jakości wykonywania BLS przez wszystkich ratowników 34,35 . Automatyczne defi brylatory zewnętrzne zostały grun- townie sprawdzone w zakresie prawidłowości rozpoznawa- nia rytmów serca na podstawie zapisanych w ich pamięci danych w wielu badaniach u dorosłych 36,37 i dzieci 38,39 . Za- pewniają one bardzo dokładną analizę rytmu. AED nie są przeznaczone do wykonywania zsynchronizowanych wyła- dowań, zalecają natomiast wykonywanie defi brylacji w VT, jeżeli częstość, morfologia i czas trwania załamka R prze- kraczają zaprogramowane wartości. Większość AED wy- maga przerwania uciśnięć klatki piersiowej ( hands-off pe- riod ) w czasie analizy rytmu. Choć długość tej pauzy może być różna, to jednak w znaczący sposób przerywa uciśnięcia klatki piersiowej 40 i jest istotnym czynnikiem wpływającym niekorzystnie na wynik odległy resuscytacji 41 . Producenci powinni zrobić wszystko, co w ich mocy, by w urządzeniach maksymalnie skrócić czas analizy, co zapewni minimalizację przerw w uciskaniu klatki piersiowej. Postępowanie przed defibrylacją Skracanie przerwy przeddefibrylacyjnej Czas pomiędzy przerwaniem uciśnięć klatki piersiowej a wykonaniem defi brylacji (przerwa przeddefi brylacyjna) www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja i stymulacja 97 sze, wyłącz respirator. Nowoczesne respiratory po roz- szczelnieniu układu generują masywny strumień tlenu. W czasie normalnego użytkowania na oddziale inten- sywnej terapii, kiedy respirator jest podłączony do rurki intubacyjnej, tlen z respiratora jest wydalany przez głów- ny zawór z dala od strefy defi brylacji. Pacjenci na od- działach intensywnej terapii mogą być zależni od wen- tylacji dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym ( Po- sitive End Expiratory Pressure – PEEP), która pozwala utrzymać odpowiedni poziom utlenowania. Podczas kardiowersji, gdy spontaniczne krążenie potencjalnie umożliwia utrzymanie utlenowania krwi, właściwe jest, aby podczas dostarczania wyładowania pacjent w stanie krytycznym pozostawał podłączony do respiratora. Minimalizuj ryzyko iskrzenia w trakcie defi brylacji. Mniej prawdopodobne jest powstanie iskry przy uży- ciu elektrod samoprzylepnych, niż kiedy używa się tra- dycyjnych łyżek. Niektóre wczesne wersje urządzenia do uciskania klat- ki piersiowej LUCAS są napędzane tlenem i podczas pra- cy wyrzucają nadmiar gazu ponad klatkę piersiową pacjenta. Zostało stwierdzone, że używając tego typu urządzeń, po- wstaje wysokie stężenie tlenu nad klatką piersiową pacjenta, szczególnie w zamkniętych przestrzeniach, jak tylny prze- dział karetki. Dlatego podczas defi brylacji należy szczegól- nie uważać, gdy używany jest model napędzany tlenem 52 . tość klatki piersiowej 57 . Osoba obsługująca defi brylator po- winna zawsze mocno naciskać na łyżki, optymalnie siłą 8 kg u osób dorosłych i 5 kg u dzieci w wieku 1–8 lat, o ile defi - brylacja jest wykonywana przy użyciu łyżek dla dorosłych 58 . Siłę 8 kg mogą wygenerować wyłącznie najsilniejsi członko- wie zespołu resuscytacyjnego, dlatego zaleca się, aby właśnie oni obsługiwali defi brylator w czasie resuscytacji. W prze- ciwieństwie do elektrod samoprzylepnych, powierzchnię klasycznych łyżek stanowi warstwa metalu i z tego powo- du, w celu poprawienia przewodnictwa elektrycznego, wska- zane jest umieszczenie pomiędzy metalem a skórą pacjen- ta materiału przewodzącego. Używanie metalowych łyżek bez materiału przewodzącego zwiększa znacznie opór klatki piersiowej, podnosząc ryzyko powstania łuku elektrycznego i pogłębienia oparzeń skóry na skutek defi brylacji. 3 Ułożenie elektrod Nie prowadzono dotychczas badań klinicznych, oce- niających ułożenie elektrod jako czynnika wpływającego na ROSC lub przeżycie w zatrzymaniu krążenia w mechaniz- mie VF/VT. Przepływ prądu przez mięsień sercowy w trak- cie wyładowania będzie największy, jeśli pomiędzy elektro- dami znajdzie się okolica serca objęta migotaniem, np. ko- mory w przypadku VF/VT, a przedsionki w przypadku migotania przedsionków ( Atrial Fibrillation – AF). Dlate- go optymalne ułożenie elektrod może nie być takie samo w przypadku leczenia arytmii komorowych i arytmii przed- sionkowych. Coraz więcej pacjentów posiada wszczepialne roz- ruszniki serca lub kardiowertery-defi brylatory ( Implantable Cardioverter Defi brillator – ICD). Takim pacjentom zaleca się noszenie bransoletek informacyjnych, gdyż wszczepio- ne urządzenia mogą ulec uszkodzeniu w trakcie defi bryla- cji, jeśli pomiędzy elektrodami umieszczonymi dokładnie nad nimi przebiegnie impuls elektryczny 59,60 . Dlatego nale- ży umieścić łyżki defi brylatora w odległości od urządzenia (co najmniej 8 cm) 59 bądź zastosować alternatywne ułoże- nie elektrod (przednio-boczne, przednio-tylne), jak opisa- no poniżej. Plastry zawierające leki mogą utrudniać dobry kontakt elektrod defi brylatora ze skórą, powodując powstanie łuku elektrycznego lub oparzeń, jeśli elektrody w trakcie defi bry- lacji są przyłożone dokładnie nad plastrem 61,62 . Należy usu- nąć plastry z lekami i przetrzeć powierzchnię skóry, zanim przyłoży się elektrody. Technika umieszczania łyżek i elektrod na klatce piersiowej Optymalna technika defi brylacji ma na celu dostarcze- nie prądu do mięśnia sercowego objętego migotaniem, po- konując minimalny opór klatki piersiowej. Opór przezklat- kowy znacząco waha się w zależności od masy ciała pacjen- ta i wynosi około 70–80 Ω u dorosłych 53,54 . Techniki opisane poniżej mają zapewnić umieszczenie zewnętrznych elektrod (klasycznych lub samoprzylepnych) w optymalnej pozycji, która umożliwi minimalizację oporu przezklatkowego. Usuwanie owłosienia z klatki piersiowej U pacjentów z owłosioną klatką piersiową pod elektro- dą zostaje „uwięziona” warstwa powietrza, która powodu- je niedostateczny kontakt elektrody ze skórą. Zwiększa to opór, zmniejsza skuteczność defi brylacji, stwarza ryzyko po- wstania łuku elektrycznego (iskrzenia) pomiędzy elektrodą a skórą i pomiędzy elektrodami oraz zwiększa prawdopo- dobieństwo oparzenia klatki piersiowej pacjenta. Koniecz- ne może być szybkie ogolenie miejsca przyłożenia elektrod, ale nie powinno się opóźniać defi brylacji, jeżeli golarka nie jest natychmiast dostępna. Golenie klatki piersiowej zmniej- sza nieznacznie opór przezklatkowy i zaleca się je przy wy- konywaniu planowej kardiowersji defi brylatorem jednofa- zowym 55 . Natomiast efektywność fali dwufazowej z kom- pensacją oporu może nie być wrażliwa na zwiększony opór elektryczny klatki piersiowej 56 . Ułożenie elektrod podczas zatrzymania krążenia i w aryt- miach komorowych Elektrody (zarówno klasyczne, jak i samoprzylepne) na- leży umieścić w miejscu typowym – pozycja mostkowo-ko- niuszkowa. Prawą elektrodę (mostkową) należy umieścić po prawej stronie mostka, poniżej obojczyka, a koniuszkową w linii środkowopachowej, w przybliżeniu na wysokości od- prowadzenia V6 EKG lub kobiecej piersi, ale nie nad tkanką gruczołu piersiowego. Ważne jest, aby ta elektroda była uło- żona wystarczająco bocznie. Inne akceptowane ułożenia ły- żek obejmują: Obie elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej, po prawej i lewej stronie ( bi-axillary ). Siła przyłożenia łyżek Jeśli używa się łyżek, należy je mocno przycisnąć do ściany klatki piersiowej. Zmniejsza to opór, przez zapewnie- nie lepszego kontaktu elektrody ze skórą, i zmniejsza obję- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl 98 Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, K. Sunde, R.W. Koster Jedna elektroda w standardowej koniuszkowej pozycji, a druga w górnej części pleców po prawej stronie. Jedna elektroda z przodu nad lewą okolicą przedserco- wą, druga elektroda z tyłu w stosunku do serca, tuż po- niżej lewej łopatki. Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek–mostek) znajdzie się w której pozycji. Wykazano zmniejszenie oporu klatki piersiowej, jeże- li elektroda koniuszkowa nie jest układana na piersi u ko- biet 63 . Asymetrycznie ukształtowana elektroda koniuszkowa ma mniejszy opór, kiedy ułożona jest podłużnie, a nie po- przecznie 64 . redukującym dostarczaną energię lub wykorzystywać tryb pediatryczny, o ile jest dostępny. Jeżeli nie ma takiej możli- wości, stosuje się urządzenie niezmodyfi kowane, dbając, aby duże elektrody nie zachodziły na siebie. Nie zaleca się użycia AED w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia. Materiał przewodzący W przypadku stosowania elektrod klasycznych należy używać jednorazowych podkładek żelowych, by zmniejszyć opór na granicy elektroda–skóra. Pasty i żele do defi bryla- cji mogą się rozlać pomiędzy elektrodami, wywołując po- tencjalne ryzyko iskrzenia i dlatego nie powinny być uży- wane. Nie należy jednak używać łyżek bez podkładek żelo- wych, ponieważ zwiększony w ten sposób opór elektryczny klatki piersiowej zmniejsza skuteczność defi brylacji i zwięk- sza ciężkość oparzeń skóry oraz ryzyko powstania łuku elek- trycznego, co może doprowadzić do pożaru lub wybuchu. 3 Ułożenie elektrod w arytmiach przedsionkowych Migotanie przedsionków podtrzymywane jest poprzez mechanizm pętli re-entry zakotwiczonej w lewym przed- sionku. Ponieważ lewy przedsionek jest położony z tyłu klat- ki piersiowej, ułożenie elektrod powodujące przepływ prądu ku tyłowi może być teoretycznie skuteczniejsze w arytmiach przedsionkowych. Mimo że niektóre badania wykaza- ły większą skuteczność przednio-tylnego ułożenia elektrod w porównaniu z typowym przednio-koniuszkowym w kar- diowersji migotania przedsionków 65,66 , większość badań nie wykazała jakiejkolwiek przewagi żadnego specyfi cznego ułożenia elektrod 67,68 . Stosując energię dwufazową z kom- pensacją oporu, skuteczność kardiowersji w mniejszym stop- niu zależy od sposobu ułożenia elektrod 56 . Wszystkie poniż- sze ułożenia elektrod wydają się bezpieczne i skuteczne przy kardiowersji przedsionkowych zaburzeń rytmu: Pozycja typowa przednio-koniuszkowa Pozycja przednio-tylna (jedna elektroda z przodu w le- wej okolicy przedsercowej, druga elektroda z tyłu w sto- sunku do serca, tuż poniżej lewej łopatki). Porównanie elektrod samoprzylepnych i klasycznych łyżek Używanie elektrod samoprzylepnych do rutynowego monitorowania oraz defi brylacji jest w praktyce korzystniej- sze w porównaniu z łyżkami klasycznymi 73-77 . Ponieważ są one bezpieczne i efektywne, preferuje się ich użycie zamiast klasycznych łyżek do defi brylacji 72 . Szczególną uwagę po- winno się zwrócić na stosowanie elektrod samoprzylepnych w sytuacjach, kiedy ryzyko zatrzymania krążenia jest wyso- kie oraz kiedy dostęp do pacjenta jest utrudniony. Mają one podobny do klasycznych łyżek opór 71 (a co za tym idzie – skuteczność) 78,79 i umożliwiają osobie przeprowadzającej de- fi brylację wykonanie wyładowania z zachowaniem bezpiecz- nej odległości od pacjenta, bez potrzeby pochylania się nad nim (co ma miejsce w wypadku łyżek). W porównaniu ze standardowymi elektrodami EKG zarówno elektrody samo- przylepne, jaki i łyżki zapewniają szybsze wykonanie pierw- szego wyładowania, jeśli używa się ich do wstępnego mo- nitorowania rytmu. Porównując z łyżkami, elektrody samo- przylepne są „szybsze” 80 . Kiedy używane są podkładki żelowe pod łyżki, zawar- ty w nich żel elektrolitowy zostaje spolaryzowany w trakcie defi brylacji, co powoduje, że po defi brylacji pogarsza się jego przewodnictwo. Jeśli używa się ich do monitorowania rytmu, można obserwować rzekomą asystolię, trwającą około 3–4 minuty; zjawiska tego nie obserwuje się, gdy używa się elek- trod samoprzylepnych 74,81 . Gdy wykorzystuje się łyżki z pod- kładkami żelowymi, diagnozę asystolii należy potwierdzać, używając raczej niezależnych elektrod EKG, aniżeli łyżek. Faza oddechowa Opór klatki piersiowej zmienia się w trakcie oddycha- nia i osiąga najmniejsze wartości na końcu wydechu. Jeśli to możliwe, defi brylacja powinna być wykonana w tej fazie od- dychania. Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) zwiększa opór i powinno być zminimalizowane w trakcie defi brylacji. Auto-PEEP (pułapka powietrzna) bywa szcze- gólnie wysoki w astmie, co może powodować konieczność użycia większych niż zwykle energii defi brylacji 69 . Rozmiar elektrod Association for the Advancement of Medical Instru- mentation wydaje rekomendacje dotyczące minimalnego rozmiaru poszczególnych elektrod i zaleca, aby suma ich po- wierzchni nie była mniejsza niż 150 cm 2 70 . Większe elektro- dy mają mniejszy opór, ale nadmiernie duże elektrody mogą prowadzić do zmniejszenia przepływu prądu przez mięsień sercowy 71 . Do defi brylacji u dorosłych używa się z dobrym skutkiem tak elektrod klasycznych, jak i samoprzylepnych o średnicy 8– –12 cm. Skuteczność defi brylacji może być większa w przy- padku elektrod o średnicy 12 cm niż tych o rozmiarze 8 cm 54,72 . Standardowy AED może być stosowany u dzieci po- wyżej 8. roku życia. U dzieci pomiędzy 1. i 8. rokiem ży- cia należy używać elektrod pediatrycznych, z urządzeniem Analiza kształtu fali migotania Możliwe jest, z różną wiarygodnością, przewidywa- nie skuteczności defi brylacji na podstawie analizy kształtu fali migotania 82-101 . Jeśli w badaniach prospektywnych uda się ustalić optymalny do wykonania defi brylacji kształt fali migotania i moment wykonania wyładowania, możliwe sta- nie się zapobieganie nieskutecznym wyładowaniom wysoką energią, a tym samym zminimalizowanie uszkodzenia mio- kardium. Ta technologia jest ciągle badana, lecz jej dotych- czasowa czułość i swoistość są niewystarczające, by wprowa- dzić analizę fali VF do praktyki klinicznej. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl [ Pobierz całość w formacie PDF ] |